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干货 | 奥巴马保险深度解析

摘要:

自2010年《平价医疗法案》(Affordable Care Act, 简称ACA或“奥巴马保险”)实施以来,它已经成为美国医疗保险体系中的基石。这项法案旨在通过提供经济实惠的健康保险,确保所有美国人都能获得必要的医疗保健服务。本文将深入探讨奥巴马保险的各个方面,帮助您全面了解并充分利用这一重要的医疗保障计划。


 

奥巴马保险起源于2008年美国总统奥巴马的竞选承诺,旨在解决美国长期以来的健康保险问题。法案的主要目标包括:

  • 扩大健康保险的覆盖范围,减少未保险人数;
  • 控制医疗保健成本,提高保险的可负担性;
  • 改善医疗服务的质量,确保患者获得必要的医疗保健;
  • 保护消费者免受保险公司不公平的待遇。

ACA的核心组成部分之一健康保险市场,或称为“交易所”(Health Insurance Marketplace),它起到了以下几个主要关键作用:

  • 集中比较平台: 健康保险市场为个人和企业提供了一个集中的平台,可以比较不同保险公司提供的各种健康保险计划。投保人可以根据自己的需求和预算,选择最合适的保险计划;
  • 透明度:通过健康保险市场,投保人可以清楚地看到每个保险计划的覆盖范围、保费、自付额、共付比例和年度免赔额等详细信息,提高了保险购买过程的透明度;
  • 资格评估:健康保险市场帮助消费者确定他们是否有资格获得政府提供的保险补贴,这些补贴可以降低保险费用,使保险更加可负担;
  • 简化申请流程:健康保险市场提供了一个统一的在线申请流程,简化了保险申请和注册的步骤,使消费者能够更方便地购买保险;
  • 促进竞争:健康保险市场鼓励保险公司之间的竞争,通过提供多样化的保险计划,推动保险公司提高服务质量和降低成本;
  • 数据收集与分析:健康保险市场还为政府和研究人员提供了大量有关保险覆盖、消费者偏好和市场趋势的数据,有助于进一步改进医疗保健政策。

一些州扩大了医疗补助计划,以覆盖更多的人,比如加州,纽约州,宾州,华盛顿州等。这些州的居民需要在该州自己的health insurance marketplace(健康保险交易所)上进行查询和申请。总的来说,健康保险市场是ACA实现其目标的关键工具,它通过提供一个集中、透明和用户友好的平台,帮助美国人更容易地获得和负担健康保险。

 

 

保险种类与覆盖范围

奥巴马保险市场提供了多种保险计划,以满足不同人群的需求。这些计划根据覆盖范围和自付额的不同,被分为四个金属层级:

  • 铜计划提供基本的医疗服务覆盖,通常覆盖大约60%的医疗费用。这种计划的特点是保费较低,但自付额较高,适合预算有限且不太需要医疗服务的人群;
  • 银计划提供中等水平的覆盖,通常覆盖大约70%的医疗费用。这种计划的保费和自付额相对平衡,是许多消费者的选择;
  • 金计划提供更广泛的医疗服务覆盖,通常覆盖大约80%的医疗费用。这种计划的自付额较低,适合需要更多医疗服务的人群;
  • 白金计划提供最全面的医疗服务覆盖,通常覆盖大约90%的医疗费用。这种计划的自付额最低,但相应的保费也最高。

 

 

保险涵盖范围

奥巴马保险计划必须涵盖一系列基本健康福利,这些福利包括:

  • 门诊服务:包括医生门诊、预防性医疗服务等。
  • 住院治疗:包括医院住院、手术等。
  • 处方药:包括品牌药和非专利药。
  • 母婴保健:包括怀孕、分娩和新生儿护理。
  • 预防服务包括疫苗接种、健康筛查等。
  • 精神健康服务和物质滥用障碍治疗:包括心理健康咨询和治疗。
  • 康复服务和设备:包括物理治疗、职业治疗等。
  • 实验室服务:包括血液检查、尿液检查等。

 

 

申请条件与资格

奥巴马保险对所有美国公民和合法居民开放,无论年龄、性别、职业或健康状况。申请人需要满足以下条件:

  • 必须是美国公民、合法居民或合法居住在美国的外国人;
  • 必须提供个人信息,包括姓名、出生日期、社会安全号码等;
  • 必须提供家庭信息,包括家庭成员数量、婚姻状况等;
  • 必须提供收入信息,包括家庭总收入、收入来源等;
  • 必须提供居住信息,包括居住州和地址。

 

 

费用结构与决定因素

奥巴马保险的费用结构包括月保费、年度免赔额、共付额和自付额。费用的决定因素包括:

  • 保险计划的金属层级:不同层级的计划保费和自付额不同;
  • 申请人的年龄、地点和是否吸烟:年龄越大、吸烟者保费通常越高;
  • 申请人的收入水平:收入水平影响是否有资格获得政府补贴。

 

 

政府的保险补贴

政府补贴的金额取决于家庭收入和所选计划的层级。补贴分为两种类型:

  • 保费税收抵免:直接减少月保费;
  • 成本分担减免:减少年度免赔额、共付额和自付额。

想购买奥巴马医疗保险的申请人也许可以通过联邦税收抵免(premium tax credits)来减少保险费用。这种税收抵免的数额基于收入水平,目的是使保险更加负担得起。要符合奥巴马医改(ACA)中的保险费税收抵免,需要满足以下条件:

  • 家庭收入必须在联邦贫困线的100%至400%之间。以三口之家为例,2024年联邦贫困线年收入水平为$25,820。对于阿拉斯加和夏威夷,这一标准有所不同,因为这两个地区的生活成本较高。
  • 必须通过健康保险市场(Health Insurance Marketplace)购买保险。
  • 不能通过雇主获得合格的健康保险覆盖,也不能有资格获得其他类型的公共保险覆盖,如医疗补助(Medicaid)、医疗保险(Medicare)或军事保健计划(如TRICARE)。
  • 申请人们不能作为别人的税务抵扣对象,且通常需要提交联邦税务申报表。如果申请人是已婚,通常需要联合申报。
  • 申请人必须是美国公民,或者是合法在美居住的非公民。

一个居住在加州的一家三口,父亲40岁,母亲35岁,孩子4岁,假设家庭年收入为10万美元。根据在加州保险市场Covered California官网的评估,测算得出每月的银计划医疗保险家庭费用为708美元。

获得税收补贴的个人在其报税时需要提交特定的税务表格1095-A。如果其个人在年中收入变化,可能需要调整其税收抵免。该表格提供的信息可以帮助确定是否需要进行这种调整。此外,如果在年中或年末发现预先抵免的税额与实际应得税额有差异,1095-A表格上的信息将用于核对这些差异,确保税务申报的准确性。通过IRS Form 8962(Premium Tax Credit Form)完成这一核对过程。

 

 

年度开放期:

年度开放期 Open Enrollment Period

年度开放期是每年特定的时间段,通常从11月1日开始,持续到12月15日。在此期间,人们可以注册、更改或取消他们的健康保险计划。错过年度开放期的人通常需要等待下一个年度开放期才能再次注册。

特殊注册期 Special Enrollment Period

特殊注册期是在特定生活事件(如结婚、离婚、生子、领养、失去其他保险覆盖等)发生时,个人可以在年度开放期之外的60天内注册奥巴马保险。

 

 

如何购买奥巴马保险

购买奥巴马保险的步骤如下:

  • 访问HealthCare.gov或您所在州的保险市场网站;
  • 创建账户并登录;
  • 提供必要的个人信息和财务信息;
  • 比较不同计划的覆盖范围、保费和自付额;
  • 选择最适合您的计划并完成注册;
  • 支付首月保费。

注册购买时,您需要提供以下信息:

  • 个人信息:姓名、出生日期、社会安全号码等;
  • 家庭信息:家庭成员数量、婚姻状况等;
  • 收入信息:家庭总收入、收入来源等;
  • 居住信息:居住州和地址。

 

 

罚款情况

虽然自2019年起,联邦政府取消了没有健康保险的罚款,但一些州(如马萨诸塞州和新泽西州)仍然有自己的罚款制度。罚款金额和政策因州而异。罚款金额通常是基于家庭收入的一定比例或固定金额。例如,马萨诸塞州的罚款是家庭收入的2.5%或$750,以较高者为准。

但某些情况下,人们可以免除罚款,包括:

  • 财务困难:无法负担保险费用;
  • 宗教信仰:属于某些宗教团体;
  • 短期保险覆盖中断:保险中断时间不超过三个月;
  • 居住在没有保险计划的地区。

 

 

其他重要须知

保险计划的覆盖范围和费用每年可能会有所变化,因此在年度开放期重新评估您的保险计划非常重要。了解保险计划的详细条款,包括哪些服务是全额覆盖的,哪些服务有自付额或共付比例。另外,人们还可以考虑使用健康储蓄账户(HSA)或灵活支出账户(FSA)来支付合格的医疗费用。最后,保持与保险公司的沟通,了解任何政策变化或更新。

 

 

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